«Jeg har kjempet og slåss i så mange år. Fikk kanon bra støtte og hjelp av Y. og de på E. Dessverre rev den øverste ledelsen ned alt. På en forferdelig feig og smertefull måte. Etter det har jeg i ett kjempet for å bli hørt.»

Det skrev kvinnen i sitt avskjedsbrev før hun ble funnet død 24. januar i fjor. I en årrekke hadde hun slitt med en «meget alvorlig psykisk lidelse med dissosiasjon, psykose, ustabile emosjonelle forstyrrelser, posttraumatiske symptomer, spiseforstyrrelser og andre tvangssymptomer samt alvorlig utagerende atferd».

Det framgår av tilsynsrapporten til helsetilsynet i Rogaland.

«Uheldig relasjon»

I et brev fra Stavanger Universitetssykehus (SUS), signert divisjonsdirektør Inger Kari Nerheim, kommer det fram at det oppsto «bindinger mellom behandler og pasient som etter ledelsens vurdering var svært kritikkverdige».

En gruppe, nedsatt av ledelsen, konkluderte med at «behandlingsrelasjonen» ikke kunne fortsette. Derfor ble pasienten også overflyttet til en annen post. Likevel fortsatte den tidligere legen å ha en «grenseovergripende» relasjon til pasienten, skriver Nerheim.

Politiet har etterforsket saken (se egen sak), som fortsatt er til vurdering av Statens helsetilsyn. Både divisjonsdirektør Nerheim og fagsjef Sølve Braut har sterke innvendinger mot måten Helsetilsynet i Rogaland har konkludert på i saken (se undersak).

– Lovbrudd og avvik

Helsetilsynet i Rogaland ved fylkeslege Pål Iden og assisterende fylkeslege Morten Hellang konkluderer blant annet på følgende måte:

• Flyttingen av pasienten mellom ulike sengeposter har skjedd som følge av sykehusets håndtering av faglig uenighet blant sykehusets overleger. «Sykehusets styring av konflikten er preget av kritikk og reaksjon. Det er liten tvil om at endringene som sykehuset iverksatte, og måten de ble iverksatt på, ble til en belastning for pasienten. En belastning hun i siste instans ikke har tålt, slik man kan lese i pasientens avskjedsbrev».

• Sykehuset har i utilstrekkelig grad «latt pasienten medvirke ved valg av behandlingsmetode. Dette er i strid med pasientrettighetsloven.»

• Det anses kritikkverdig at observasjonen i tilstanden ikke ble foretatt av lege eller psykologspesialist.

• Tilsynet vurderer pasientens individuelle plan som foreldet, og mener sykehuset på et tidspunkt skulle gjennomgått planen og oppdatert den i samsvar med pasientens tilstand og behandlingsopplegg.

• Gjentatte brudd på meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven er avdekket.

• Eksponering av en faglig konflikt mellom overleger ved psykiatrisk klinikk ved SUS anses som et brudd på kravet om forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven.

• «Vurdering av selvmordsfare og iverksettelse av risikoreduserende tiltak ble ikke forsvarlig utført dagene umid- delbart før pasienten døde», også det et lovbrudd.

Fylkeslege Pål Iden ønsket ikke å kommentere saken da Statens helsetilsyn har den til vurdering.